Tests génétiques obligatoires au remboursement ?

ProRaris est une jeune association, pourtant un petit retour sur le passé s’impose. Lors de la première journée des maladies rares en Suisse en février 2011, un invité surprise a monopolisé l’attention du public. Il s’agissait d’un arrêt du Tribunal fédéral (TF), l’arrêt Myozyme de 2010. Une patiente souffrant de la maladie de Pompe, après quelques mois de traitement, s’était vu refuser le remboursement du médicament Myozyme qui ne figurait pas sur la liste des spécialités. Le TF avait donné raison à l’assurance en raison du coût élevé et de son efficacité trop limitée. Dans ses considérants, le TF ouvrait le débat et proposait une limite générale de prise en charge de CHF 100'000 par cas et par année.

Le public de la journée des maladies rares avait pris fait et cause pour le remboursement, refusé le rationnement des soins et dénoncé la voie ouverte à l’inégalité de traitement dont pâtiraient les patients atteints de maladies rares graves. Dans le public, une dame s’est écriée : « la Suisse rétablit la peine de mort ! ».

Inscription sur la liste des spécialités

En 2011, sous la pression médiatique, le Myozyme a été inscrit sur la liste des spécialités, donc obligatoire au remboursement. L’Office Fédéral de la Santé Publique (OFSP) a néanmoins sévèrement réglementé la prise en charge, soumise à des conditions (de 3 pages) très strictes. Ajoutons aussi que le prix du médicament avait baissé.

Pour autant, est-ce que le très petit nombre de patients au bénéfice du Myozyme pouvaient espérer une prise en charge ?

Dès 2014 certaines caisses maladie ont à nouveau refusé le remboursement du Myozyme au prétexte d’un prix trop élevé. ProRaris a dénoncé des décisions totalement illégales.

Nouvel arrêt du TF empêche les décisions arbitraires

La même assurée qui avait été déboutée en 2010 a fait recours au TF et elle a obtenu gain de cause en septembre 2016 :

Un médicament, inscrit sur la liste des spécialités, ne doit plus faire l’objet d’une nouvelle appréciation des critères d’économicité et d’efficacité, lorsque toutes les conditions de remboursement sont remplies.

C’est une bonne nouvelle qui garantit le respect du droit pour des patients particulièrement vulnérables, mais modérons notre enthousiasme car les conditions de prises en charge sont très restrictives. Le médicament est accordé aux cas les plus graves, pour autant qu’il y ait un effet bénéfique.

Résultat de l’avis de droit de l’université de Neuchâtel

ProRaris a demandé à l’université de Neuchâtel un avis de droit, pour savoir si cet arrêt de 2016 peut s’appliquer à la prise en charge des analyses génétiques, indispensables pour poser un diagnostic précis. La réponse est positive, mais aux mêmes conditions que pour le Myozyme, c’est-à-dire avec de nombreuses limitations. En résumé, une garantie du respect des normes légales, mais un accès aux tests génétiques souvent difficile à cause des conditions drastiques.

Si vous désirez obtenir plus d’informations ou que vous êtes confrontés à des refus de prise en charge par les assurances sociales, n’hésitez-pas à nous contacter.

Arrêt du Tribunal Fédéral du 23 novembre 2010

Arrêt du Tribunal Fédéral du 16 septembre 2016